様式５　　　　          　                       （西暦）　　　　年　　月　　日

調査実施状況報告書
島田市立総合医療センター
病院事業管理者　青山　武　　　殿　　　　
調査依頼者
名称
代表者　　　　　　　　　　　　　 印

下記のとおり、製造販売後調査の実施状況を報告いたします。

記

調査医薬品名		
調査名		
調査の種類	□	使用成績調査　　　□　特定使用成績調査	
調査責任医師	診療科：　　　　　　　　医師名：　　　　　　	
調査実施期間	契約締結日　　～ 　　　　年　　月　　日	
実施状況
年　　月現在	実施症例数：　　　　　　作成調査票数：	
精算済み症例	実施症例数：　　　　　　作成調査票数：	
精算対象期間	年　　月　　日　　～ 　　　　年　　月　　日	
精算症例数	実施症例数：　　　　　　作成調査票数：	
精算金額	円	内訳	調査費	円	
			事務費	円	
			管理費	円	
			消費税	円	
担当者連絡先
請求書送付先	住所
名称
担当者様氏名
E-mail：　　　　　　　　　　　　　　TEL：	
備考