様式６
副作用・感染症調査　契約書
島田市立総合医療センター（以下甲とする）と　　（調査依頼者の名称）　　　　　（以下乙という）は、医薬品の副作用・感染症調査の実施に関して以下のとおり、契約を締結する。

第1条（目的）　　
乙は製造販売後、患者に対し投与された第２条に規程する医薬品について、その安全性に関する報告書を作成するために、甲に調査を委託し、甲はこれを受託する。

第2条（委受託内容）
（1）医薬品の名称
一般名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

          医薬品名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　（2）調査の目的及び内容
当該医薬品の副作用詳細調査
副作用の簡単な状況：

　　（3）調査方法　　　　乙が別途提供する安全管理情報詳細調査票に記載
　　（4）調査票依頼日　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　（5）調査票回収予定日　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　
    （6）調査症例数　　　　　　　　　　　　例
　　（7）調査担当医師　　　　　　　　　　　科　　　　　　　　　　　　　

第3条（委託料）　　
調査研究に要する費用を、下記の通り乙は甲に支払う。
　　（1）費用
 　　　　調査費：　　　　　　　　　　　　　円／１症例
         事務費（調査費の10％）：　　　　　　　　　　円
         管理費（調査費の30％）：　　　　　　　　　　円 
　　　　 ※上記費用にかかる消費税は外税とし、別途納入するものとする。
　　（2）乙は甲から調査終了後、速やかに甲の指定する方法で納入する。

第4条（調査結果の公表）
1.	乙は、本調査結果を規制当局への報告及び対象医薬品に関する副作用情報に使用する他、適正使用及び安全性の確保の目的のため使用することが出来る。
2.	甲は乙が前項により規制当局へ報告した症例について、厚生労働省によりインターネットを介した「医薬品情報提供システム」の症例報告に関する情報として公開することを了承するものとする。　　

第5条（契約の解除）　
甲または乙は、相手方が本契約に違反した場合には、本契約を解除することができる。

第6条（法令の遵守）
甲及び乙は、「医薬品、医薬部外品、化粧品及び医療機器の製造販売後安全管理の基準に関する省令（GVP）」「医薬品の製造販売後の調査又は試験の実施の基準に関する省令（GPSP）」を遵守するものとする。

第7条（補足）
本契約に定めのない事項については、必要に応じて甲乙協議して定めるものとする。

上記契約の締結を証するため、この証書を2通作成し、双方記名押印の上各1通を保有する。

　  　年　  　月　  　日　　　　　　　　　
甲　静岡県島田市野田1200番地の5
　　島田市立総合医療センター
病院事業管理者　　青山　　武     印

                                           乙

                                                                            　　印