様式1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　     年　　月　　日

製造販売後調査実施申請書
島田市立総合医療センター
病院事業管理者　青山　武　　　殿             
調査依頼者
名  称                           
代表者              　         　　印
調査責任医師
診療科
氏名　　　　　　　　　　　　　　　 印

下記のとおり、製造販売後調査の実施について申請致します。
記

	調査医薬品名			
	調査名			
	調査の種類	□　使用成績調査　　　　　□　特定使用成績調査		
	調査の目的
及び内容	□	再審査・再評価　　　　 □　自主的調査		
				
	調査担当医師名			
	診療科部長
了承済み	　診療科・氏名　※調査責任医師が診療科部長でない場合のみ記載		
	調査期間	契約締結日　～　　　　　年　　月　　日		
	調査予定症例数	例		
	調査経費	1例につき（①＋②＋③）：　　　　　　　　　　　　円（税別）		
	（内訳）	①調査費：　　　　　　　　　　　　円		
		②事務費（①×0.1）：　　　　　　　円		
		③管理費（①×0.3）：　　　　　　　円		
	調査依頼者の
担当者連絡先	所属：                   　　   氏名：
住所
E-mail：　　　　　　　　　　　　　　　　　　  TEL：