様式４　　          　                       　　　　　　　　　　年　　月　　日

製造販売後調査終了（中止）報告書

島田市立総合医療センター
病院事業管理者　青山　武　　殿 　　　　
調査依頼者
名称
代表者　　　　　　　　　　　 　　印
調査担当責任医師
所属                   科
氏名                       　　　印

下記のとおり、製造販売後調査を終了・中止しましたので報告いたします。

記

調査医薬品名		
調査名		
調査の種類	□	使用成績調査
□	特定使用成績調査	
契約締結年月日	　　　　年　　月　　日	
調査実施期間	　契約締結日　　～ 　　　　年　　月　　日	
予定症例数	例	
調査実施症例数	例	
調査経費	円／１症例