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見学希望者の送信フォーム

下記に必要事項を記入してください。
※必須の項目は必ず記入してください。
※適当な位置で改行、段落替えを行ってください。
※半角カタカナ、機種依存文字（丸数字、ローマ数字、単位、特殊記号等）は使用しないでください。文字化けを起こし、記載内容が読めない場合があります。

※お問い合わせフォームに入力いただいたメールアドレスまたは電話番号に間違いがある場合は、回答できませんのでご理解ください。
※キャリアメールからお問い合わせの場合、受信拒否設定の解除もしくは、「shimada-gmc.jp」からのメールが迷惑メールとして認識されないよう設定をお願いいたします。

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氏名を入力してください。

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性別

性別を選択してください。(更衣室・当直室用意のため）

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大学名を入力してください。(または勤務先の病院名）

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学年を入力してください。（既に卒業している場合は 20〇〇年次卒）

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出身県を入力してください。

医学生修学資金の利用について※必須入力

医学生修学資金の利用の有無について選択してください。

名称及び貸与期間を入力してください。
例：〇〇医学生修学資金、貸与期間〇年間（〇ヵ月）

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見学第一希望日の年月日を入力してください。
当直見学希望の方は一泊二日(※)の見学が可能です。
（記載例：当直見学希望：〇月●日＋〇月◎日）
（記載例：日帰り希望：〇月◎日）

※１日目：午後３時頃来院・夜に当直見学（当直室に宿泊）　2日目：診療科見学

※必須入力

見学第二希望日の年月日を入力してください。
当直見学希望の方は一泊二日(※)の見学が可能です。
（記載例：当直見学希望：〇月●日＋〇月◎日）
（記載例：日帰り希望：〇月◎日）

※１日目：午後３時頃来院・夜に当直見学（当直室に宿泊）　2日目：診療科見学

※必須入力

見学第三希望日の年月日を入力してください。
当直見学希望の方は一泊二日(※)の見学が可能です。
（記載例：当直見学希望：〇月●日＋〇月◎日）
（記載例：日帰り希望：〇月◎日）

※１日目：午後３時頃来院・夜に当直見学（当直室に宿泊）　2日目：診療科見学

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見学期間中、救急外来は救急車来院時の呼び出しがありますので全員見学できます。（診療科見学のタイミングによっては、救急外来の見学ができない場合があります。）
総合内科は外来診療のみのため、他の内科とあわせての見学となりますのでご理解ください。
内科を希望される場合は具体的な診療科（循環器内科・消化器内科等）を入力してください。

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交通手段

来院時の交通手段（予定）を入力してください。（該当する項目にチェックしてください）

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接種日(又は予定日)を入力してください。また、最終ワクチン接種のメーカー名も入力してください。
(例：１回目：西暦●年×月×日／２回目：西暦●年〇月〇日／3回目：西暦◆年◇月◇日【■■社】)

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半角英数字記号で入力してください。

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もう一度、同じメールアドレスを入力してください。

電話番号を入力してください。

島田市立総合医療センターShimada General Medical Center〒427-8502 静岡県 島田市野田1200-5

TEL0547-35-2111（代表）

FAX0547-36-9155

※詳しくは下記のリンクからご確認ください。

交通案内について

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