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出張授業申込フォーム

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出張授業申込フォームに入力いただいたメールアドレスまたは電話番号に間違いがある場合は、回答できませんのでご理解ください。
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校長先生のお名前を入力してください。

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希望する講座名をお選びください。
※最大2講座まで申込することができます。
※1講座の授業時間は、各学校の1時限の授業時間とさせていただきます。

 

※2講座を申込される場合のみ、お選びください。

開催希望場所※必須入力

開催を希望される場所を選択してください。
※新型コロナウイルスの感染状況により中止させていただく場合がございますので、ご了承ください。
※当院での開催を希望される場合の参加人数は、最大50名までとさせていただきます。

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学年を入力してください。(例:○年○組)

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出張授業に参加予定の人数を入力してください。(例:○人)
※開催を希望する場所が島田市立総合医療センターの場合、参加人数は最大50名までとさせていただきます。

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第1希望の日時を入力してください。(例:○月○日(○) ○時○分 ~ ○時○分)
※開催可能時間は、平日の13時30分から16時までとさせていただきます。
※時間は、各学校の1時限の授業時間を記入してください。
※2講座を申込された場合は、2時限の時間を記入してください。

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第1希望の日時を入力してください。(例:○月○日(○) ○時○分 ~ ○時○分)
※開催可能時間は、平日の13時30分から16時までとさせていただきます。
※時間は、各学校の1時限の授業時間を記入してください。
※2講座を申込された場合は、2時限の時間を記入してください。

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第1希望の日時を入力してください。(例:○月○日(○) ○時○分 ~ ○時○分)
※開催可能時間は、平日の13時30分から16時までとさせていただきます。
※時間は、各学校の1時限の授業時間を記入してください。
※2講座を申込された場合は、2時限の時間を記入してください。

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島田市立総合医療センターShimada General Medical Center〒427-8502 静岡県 島田市野田1200-5

TEL0547-35-2111(代表)

FAX0547-36-9155

※詳しくは下記のリンクからご確認ください。

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