当院では令和2年より糖尿病地域連携パスの運用を開始しました。
血糖コントロールが不十分で一度は教育（入院含め）を受けてほしいがずっと病院へ通院となることには抵抗が強い、糖尿病治療へのモチベーションを高くしたい、内服管理や定期通院を改善するために専門医から治療開始と強化の必要性を説明してほしい、低血糖が頻発し合併症が進行しているため治療の見直しを頼みたい、一度持続血糖モニタリングで血糖日内変動の推移を確認してほしい、などといった患者さんがいらっしゃいましたら、連携パス用の診療情報提供書でご紹介ください。
連携パスでの紹介がよいのか、普通の紹介がよいのか悩む、また診療所から連携パスを開始するのは少しハードルが高いため病院から開始して欲しい、といったご意見も伺っています。そのような場合には普通の紹介状に「落ち着けば連携パスにしても良い」などの一文を書き添えていただければ幸いです。患者さんと相談し当院から各診療所へ連携パスをお願いしていくケースも徐々に増やしていきたいと思っています。その際にはよろしくお願いいたします。
実際に運用してみると改善すべき点などがたくさん出てくると思います。よりよい連携を取っていけるように修正していくつもりです。疑問点、修正点、ご意見等ありましたらお気軽にご連絡ください。
島田市立総合医療センター 糖尿病・内分泌内科 科長 大石敏弘
糖尿病地域連携パスの特徴
- 総合病院でしかできない検査や、網膜症や腎症など、糖尿病合併症を定期的にチェックできる。
- 専門知識（日本糖尿病療養指導士など）を有するスタッフからの療養指導を、定期的に受けることができる(栄養指導、透析予防外来、糖尿病教室など)。
- 注射製剤の新規導入など、治療内容のステップアップができる(高齢者・認知機能低下者ではステップダウンも検討)。
- 複数の医師のチェックがはいることで、漫然と同じ治療が続けられること(クリニカルイナーシア)を防ぐことが期待でき、治療中断を防ぐことも期待できる。
- 通院しやすいかかりつけ医の受診を基本として、年1～2回総合病院で専門の治療・指導を受けるため、患者さんの通院負担軽減と、医療の専門性の両立ができる。
地域連携パスで当院が行う事
初診時
・内因性インスリン分泌能評価(自分の膵臓から分泌されているインスリンの量)
・膵島関連自己抗体測定(抗GAD抗体など)：1型糖尿病または2型糖尿病の判断をします。
・体組成測定：自己の筋肉量や体脂肪量などを詳しく見ることができます。
半年毎
・初診受診時から半年後の血糖コントロールの確認・評価をします。
・合併症評価
神経障害評価（DPN チェックや CVRR など）
眼科受診確認
腎症評価(尿 Alb、eGFRなど)
（必要に応じて薬物療法の確認・調整、腎臓内科への 紹介も行います。）
・歯科受診確認
※巻き爪や胼胝など気になる方はフットケア専門看護師の診察を受けることが出来ます。
※腎機能が悪化している方に対して，将来透析にならないようにする為の透析予防外来へ参加もお勧めすることがあります。
1年毎
半年ごとの上記検査・指導に加えて，
・動脈硬化の評価（頸動脈エコー，脈波(ABI・PWV) 、必要に応じて MRI・MRA も）
・心不全の評価（胸部 レントゲン や心エコーなど）
※こちらは代表的なもので、患者さんの状態やかかりつけ医からの依頼などに応じて、行わない場合や追加の検査や治療を行う場合があります。
ご紹介・受診について
糖尿病地域連携パス用（開始用・定期受診用）の診療情報提供書（紹介状）をご使用ください。また、開始にあたり、患者さんへの説明には説明資料をご活用ください。
【連携パス開始用】診療情報提供書 (XLS 40KB)
【連携パス定期受診用】診療情報提供書(XLS 38KB)
患者さんへの説明資料(PDF 146KB)
※地域連携パス以外の受診は、診療情報提供書（紹介状）兼 予約申込書を、
栄養指導・外来糖尿病教室・フットケア外来・生理検査の依頼は、糖尿病患者診療情報提供書（紹介状）兼 申込書を下記のリンクからダウンロードしてご使用ください。
https://www.shimada-hp.shizuoka.jp/tiiki-docs/touinhe_kanjashoukai.html
※こちらのページを見て、糖尿病地域連携パスによる受診を希望される患者さんは、かかりつけ医にご相談ください。
参考
糖尿病診療の全体像を整理しましたのでご覧ください。
糖尿病治療のエッセンス.pdf (PDF 195KB)
薬物治療のアルゴリズムを作成しましたので参考にご覧ください。
糖尿病薬物治療アルゴリズム2020.pdf (PDF 140KB)
糖尿病地域連携パスを開始するにあたり、かかりつけ医さんから説明していただき開始するケースと、当院で説明して始めるケースがあります。
それぞれのフローなどは下記のPDFファイルをご覧ください。
連携パス運用＿かかりつけ医開始(PDF 328KB)
連携パス運用 島田市立総合医療センター開始(PDF 202KB)
文責：糖尿病・内分泌内科
