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病院見学会申込フォーム

※必須の項目は必ず記入してください。
※半角カタカナ、機種依存文字（丸数字、ローマ数字、単位、特殊記号等）は使用しないでください。文字化けを起こし、記載内容が読めない場合があります。
※病院説明会申込フォームに入力いただいたメールアドレスまたは電話番号に間違いがある場合は、回答できませんのでご理解ください。
※キャリアメールからお問い合わせの場合、受信拒否設定の解除もしくは、「shimada-gmc.jp」からのメールが迷惑メールとして認識されないよう設定をお願いいたします。

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看護学生の方は、学校名、学年を入力してください。（例：〇〇〇看護専門学校、２年）

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コロナワクチン接種の有無※必須入力

該当する項目にチェックしてください。
 

新型コロナウイルス感染症対策に関するお願い※必須入力

病院見学会当日は、新型コロナウイルス感染症対策に関する問診票をご持参ください。
問診内容に該当する項目があった場合は、ご辞退いただく場合がございますのでご理解とご協力をお願いします。
承諾いただける場合はチェックをお願いします。

島田市立総合医療センターShimada General Medical Center〒427-8502 静岡県 島田市野田1200-5

TEL0547-35-2111（代表）

FAX0547-36-9155

※詳しくは下記のリンクからご確認ください。

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