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オンライン面会メールフォーム

※「オンライン面会メールフォーム」への入力は、面会日と面会時間が決定してから送信してください。
※必須の項目は必ず記入してください。
※半角カタカナ、機種依存文字(丸数字、ローマ数字、単位、特殊記号等)は使用しないでください。文字化けを起こし、記載内容が読めない場合があります。
※オンライン面会メールフォームに入力いただいたメールアドレスまたは電話番号に間違いがある場合は、回答できませんのでご理解ください。
※キャリアメールからお問い合わせの場合、受信拒否設定の解除もしくは、「shimada-gmc.jp」からのメールが迷惑メールとして認識されないよう設定をお願いいたします。

※必須入力

面会される方のお名前とフリガナを入力してください。
※例)島田 次郎(シマダ ジロウ)

※必須入力

入院患者さんとの続柄を入力してください。(原則、ご家族又はご親族に限ります)
※例)息子

※必須入力

入院患者さんの氏名とフリガナを入力してください。
例)島田 太郎(シマダ タロウ)

※必須入力

患者さんが入院されている病棟をお選びください。

※必須入力

病棟スタッフから連絡のあった面会日を入力してください。
例)2001/11/25

※必須入力

病棟スタッフから連絡のあった面会時間をお選びください。

※必須入力

半角英数字記号で入力してください。

もう一度、同じメールアドレスを入力してください。

※必須入力

面会をされる方の日中、連絡可能な電話番号を入力してください。

例)0547-35-2111 や 090-1111-1111

島田市立総合医療センターShimada General Medical Center〒427-8502 静岡県 島田市野田1200-5

TEL0547-35-2111(代表)

FAX0547-36-9155

※詳しくは下記のリンクからご確認ください。

交通案内について

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