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オンライン面会メールフォーム

※「オンライン面会メールフォーム」への入力は、面会日と面会時間が決定してから送信してください。
※必須の項目は必ず記入してください。
※半角カタカナ、機種依存文字（丸数字、ローマ数字、単位、特殊記号等）は使用しないでください。文字化けを起こし、記載内容が読めない場合があります。
※オンライン面会メールフォームに入力いただいたメールアドレスまたは電話番号に間違いがある場合は、回答できませんのでご理解ください。
※キャリアメールからお問い合わせの場合、受信拒否設定の解除もしくは、「shimada-gmc.jp」からのメールが迷惑メールとして認識されないよう設定をお願いいたします。

面会者氏名・フリガナ※必須入力

面会される方のお名前とフリガナを入力してください。
※例）島田次郎（シマダジロウ）

入院患者さんとの続柄※必須入力

入院患者さんとの続柄を入力してください。（原則、ご家族又はご親族に限ります）
※例）息子

入院患者氏名・フリナガ※必須入力

入院患者さんの氏名とフリガナを入力してください。
例）島田太郎（シマダタロウ）

入院中の病棟※必須入力

患者さんが入院されている病棟をお選びください。

面会日※必須入力

病棟スタッフから連絡のあった面会日を入力してください。
例）2001/11/25

面会時間※必須入力

病棟スタッフから連絡のあった面会時間をお選びください。

メールアドレス※必須入力

半角英数字記号で入力してください。

メールアドレス確認用 ※必須入力

もう一度、同じメールアドレスを入力してください。

電話番号（連絡先）※必須入力

面会をされる方の日中、連絡可能な電話番号を入力してください。

例）0547-35-2111 や 090-1111-1111

島田市立総合医療センターShimada General Medical Center〒427-8502 静岡県島田市野田1200-5

TEL0547-35-2111（代表）

FAX0547-36-9155

※詳しくは下記のリンクからご確認ください。

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